CAUSE ALITOSI

ALITOSI DA ALIMENTI, ABITUDINI VOLUTTUARIE E FARMACI
 
Alcune abitudini voluttuarie e l'assunzione di alcuni cibi, bevande e farmaci possono conferire particolari odori all'aria espirata, in modo transitorio o continuo. È universalmente noto che il consumo di alcuni alimenti come aglio, cipolle, porri e di alcune spezie può causare la presenza di odori sgradevoli dell'alito per periodi fino a 72 ore dopo l'assunzione. Questo fenomeno è in gran parte dovuto alla volatilizzazione nell'aria alveolare, attraverso il circolo polmonare, di metaboliti maleodoranti circolanti nel torrente ematico in seguito all'assorbimento e metabolismo di tali cibi; l'escrezione di tali composti può verificarsi anche attraverso la saliva. L'assunzione di alcol etilico, sia contenuto in bevande per uso voluttuario sia in alcune preparazioni farmacologiche, è una comune causa di alitosi tipicamente riconoscibile. Anche l'abitudine al fumo di tabacco, sia esso di sigaretta, di pipa o di sigaro, conferisce all'alito dei soggetti che ne fanno uso un odore caratteristico e persistente, parzialmente dovuto a composti volatili solforati; anche il fumo  passivo èin grado di alterare l'alito di soggetti non fumatori. Alcuni farmaci possono provocare, come effetto secondario indesiderato, situazioni transitorie di alitosi dovute a metaboliti terminali lasciati nella circolazione sistemica ed eliminati attraverso diverse vie, tra cui quella polmonare. I farmaci di cui è noto l'effetto alitogeno sono il dimetilsulfossido, che può conferire all'alito un odore simile a quello dell'aglio, il disulfiram, i nitrati come l'isosorbide dinitrato e alcuni farmaci citostatici. La riduzione del flusso salivare provocata da alcune terapie farmarologiche (farmaci psicoattivi, antiipertensivi) influisce negativamente sull'alitosi diminuendo le capacità autodetersive orali e favorendo la proliferazione dei biofilm orali.
 
 
ALITOSI DA CAUSE ORALI - EZIOPATOGENESI DELL'ALITOSI E ALITOSI FISIOLOGICA 
 
Come già affermato, le cause più frequenti di alitosi risiedono in condizioini ed eventi fisiologici, parcafisiologici o patologici con sede orale. L'alitosi da cause orali ècaratterizzata dalla presenza nell'alito di composti prodotti a livello della superficie delle strutture orali e nella saliva, che per le condizioni fisico-chimiche locali volatilizzano nell'atmosfera orale e vengono raccolti e trasportati all'esterno della bocca durante gli atti espiratori e la fonazione. Essi comprendono i composti solforati volatili (VSC = volatile sulphur compounds), in particolare il solfuro di idrogeno o idrogeno solforati, il metilmercaptano o metantiolo (CH-SH), gli acidi grassi a catena alifatica corta come l'acido butirrico, l'acido valerico, l'acido isovalerico e l'acido propionico ed anche composti diaminici, poliamirici e indolici come lo scatolo, la metilamina, la putrescina e la cadaverina. I composti non solforati hanno verosimilmente un ruolo secondario nella genesi dell'alitosi, comportandosi come agenti modificatori-modulatori. I composti volatili solforati vengono prodotti nel cavo orale ad opera dell'azione metabolica dei microrganismi che provocano la putrefazione delle sostanze organiche, principalmente proteiche, contenute nella saliva, nei residui alimentari, nelle cellule di sfaldamento della mucosa orale, nel fluido crevicolare, nel sangue libero presente in caso di gengivite, parodontite o soluzioni di continuo delle mucose. I livelli di tali composti presenti, nell'atmosfera orale sono correlati con l'intensità dell'alitosi valutabile organoletticamente, ossia quantificabile direttamente fiutando l'aria emessa dal cavo orale del paziente. I composti volatili dello zolfo erano stati già individuati come causa di cattivo odore dell'alito in sperimentazioni eseguite in vitro su campioni di saliva incubata a temperatura fisiologica, nei quali si osservava l'attività metabolica putrefattiva su substrati proteici di diversa origine, attribuibile ad alcune specie batteriche normalmente presenti come comuni commensali del cavo orale. Negli anni settanta il gruppo di Tonzetich ottenne valutazioni qualitative e quantitative mediante l'utilizzo della gastromatografia con spettrometria a fiamma su campioni di aria espirata dai soggetti in esame e su campioni della loro saliva opportunamente incubati; dai dati ricavati è emerso che l'odore generato dall'attività proteolitica batterica era dovuto in massima parte alla produzione di composti solforati che, in quanto volatili, abbandonano il substrato acquoso e si accumulano nell'aria dello spazio aereo orale. Il 90% circa di essi era costituito da metilmercaptano e solfuro di idrogeno. Con studi biochimici e microbiologici è stato confermato che i microrganismi orali in grado di produrre composti volatili solforati sono soprattutto le specie batteriche gran negative facoltative o anaerobe obbligate. Esistono diverse vie metaboliche batteriche in grado di dare origine ai composti volatili solforati a livello orale: sono principalmente le reazioni riduttive dei solfati e il catabolismo degli aminoacidi contenenti zolfo metionina, cisteina e cistina, che derivano dall'attività proteolitica della flora orale; dalla degradazione di questi aminoacidi risulta la produzione di solfuro di idrogeno e metilmercaptano. Le diverse specie di Peptostreptococcus, Eubcacterum, Selenomonas, Bacteroides e fisobacterìum sono risultate particolarmente attive nella capacità di produrre solfuro di idrogeno dalla Lcisteina, mentre alcune specie di Fusobacterium, Bacteroides, Porphylwnonas e Eubnclmìum sono in grado di produrre metilmercaptano dalla L metionina. Le caratteristiche fisico-chimiche, biochimiche ed ecologiche locali influiscono sulla qualità, la quantità e la volatilizzazione dei composti alitogeni prodotti dal metabolismo putrefattivo che avviene nei biofilm orali, rendendo ragione delle variazioni osservabili nella qualità e nell'entità dell'alitosi nei diversi soggetti e nelle diverse situazioni fisiologiche e patologiche individuali. In particolare è stato dimostrato che la produzione e la volatilizzazione dei composti solforati diminuiscono in caso di variazione in senso acido del pH orale, di aumento del tenore di ossigeno locale e in presenza di glucidi fermentabili. Tra le diverse nicchie ecologiche abitate dai biofilm orali, i siti di colonizzazione batterica che maggiormente contribuiscono alla produzione dei composti volatili alitogeni sono principalmente la superficie dorsale della lingua e, in minor misura, i solchi gengivali. La superficie dorsale della lingua è rivestita dalla cosiddetta "mucosa specializzata", differenziata nelle estroflessioni epitelio-connettivali costituenti le papille gustative filiformi e fungiformi, le quali hanno la funzione principale di aumentare enormemente la superficie disponibile per favorire la sensibilità gustativa e propriocettiva di ausilio alle attività fisiologiche alimentari. La presenza di queste irregolarità superficiali rende il dorso della lingua un habitat ideale per una ricca e complessa flora batterica, che, insieme alle cellule superficiali in sfaldamento e ai detriti alimentari, forma una patina il cui spessore risulta variabile nelle diverse aree del dorso della lingua e in relazione ai periodi della giornata, alle maggiori o minori attività funzionali, al livello di igiene orale individuale. 

Secondo diversi autori, la superficie dorsale della lingua, in particolare il suo terzo posteriore, è la sede principale dei processi orali di putrefazione batterica, sia negli individui con buona salute orale sia in quelli affetti da gengiviti e parodontiti. I risultati preliniiiiaii di uno studio in corso presso la nostra Clinica hanno evidenziato coli la microscopia elettronica a scansione gli aspetti morfologici dei biofilm che rivestono la mucosa della lingua, che nei pazienti affetti da alitosi risultano anche morfologicamente simili a quelli delle superfici radicolari dentali in corso di parodontite attiva. Un fattore importante che contribuisce al mantenimento della salute dei tessuti e garantisce le attività fisiologiche dell'ambiente orale è la saliva, prodotta dalle ghiandole salivari maggiori e minori. La saliva ha differenti ruoli nei meccanismi di sviluppo dell'alitosi: essa apporta ossigeno ai biofilm orali inibendo la crescita dei microrganismi anaerobi, i maggiori responsabili della produzione dei composti volatili solforati; nel contempo la saliva trasporta all'interno dei biofilm i substrati ossidabili che sono causa del maggiore consumo di ossigeno e della sua conseguente deplezione, con facilitazione delle attività metaboliche batteriche alitogene. Quando il flusso salivare è abbondante l'apporto di ossigeno ai tessuti orali è maggiore e viene facilitato I'allontanamento meccanico dei residui alimentari e dei detriti cellulari; quando invece la quantità di saliva risulta essere relativamente scarsa, prevalgono le condizioni favorenti lo sviluppo del cattivo odore. Le considerazioni eziopatogenetiche espresse spiegano i livelli variabili di alitosi di origine orale, considerabile fisiologica o parafisiologica, che si possono manifestare anche nei soggetti in buone condizioni di salute orale, in particolare al risveglio mattutino, dopo periodi di fonazione prolungata, al temine dei periodi di digiuno tra un pasto e il successivo. Al risveglio mattutino infatti la concentrazione orale di volatili solforati risulta maggiore a causa della diminuzione dei movimenti attivi orali e del flusso salivare durante il sonno, con conseguente compromissione dell'equilibrio dell'attività  autodetersiva orale e dell'attività putrefattivi batterica. Fattori aggravanti queste condizioni sono la respirazione orale o prevalentemente orale notturna e la riduzione dell'umidità atmosferica negli ambienti domestici, ad esempio nei mesi invernali quando sono attivi gli impianti di riscaldamento. Dopo i pasti, in particolare se non vengono applicate opportunamente le manovre igieniche orali, aumenta il metabolismo batterico dei nutrienti proteici contenenti aminoacidi solforati: nel periodo di digiuno successivo, a distanza di tempo variabile dall'ultimo pasto, è quindi accentuata la volatilizzazione dei composti alitogeni. Le abitudini alimentari influiscono sullo sviluppo dell'alitosi del digiuno postprandiale: oltre agli alimenti che provocano alitosi con meccanismi non-orali (aglio, cipolle e simili), può essere causa di alitosi l'elevata assunzione di cibi proteici contenenti amminoacidi solforali, come carni e prodotti caseari che forniscono in misura maggiore le fonti ed i substrati principali per il metabolismo batterico putrefattivo. La frequenza dei pasti è importante perchè i movimenti masticatori e la frizione del bolo alimentare consentono l'allontanamento autodetersivo di substrati e cellule batteriche. Inoltre, prima e durante il pasto viene stimolato l’aumento del flusso salivare. L'immissione di carboidrati fermentabili nel cavo orale induce invece il viraggio del pH verso valori più bassi, mediante produzione di acidi organici da parte dei batteri aerobici che colonizzano le superfici dentali. Questa condizione di relativa acidità risulta essere inibitoria nei confronti della sintesi di VSC: pur ovviamente favorendo lo sviluppo della carie dentale.
 
 
ALITOSI E CONDIZIONI PATOLOGICHE ORALI
 
Tutte le condizioni orali in cui aumentano l'entità della colonizzazione batterica e/o la quantità di materiali proteici come residui alimentari, essudato, pus, tessuti necrotici, sono una  comune causa di alitosi accentuata .I soggetti in condizioni di scarsa igiene orale, i pazienti con ampie lesioni cariose aperte non trattate, i pazienti affetti da gengivite, da gengivite acuta cerativa-necrotizzante (ANUG), da parodontiti, (la infezioni odontogene e non odontogene dei tessuti molli, acute e croniche, da stomatiti acute o croniche ulcerative non trattate come le malattie bollose, l'eritema multiforme orale, le gengivostomatiti erpetiche, le candidosi acute presentano solitamente alitosi persistente di variabile intensità. Nei pazienti portatori di neoplasie maligne vegetanti e/o ulcerate l'alitosi è principalmente dovuta al ristagno di residui alimentari e alla presenza di tessuto necrotico, con conseguente accentuazione della putrefazione proteica batterica. I pazienti nel periodo postoperatorio conseguente a interventi chirurgici endorali possono presentare accentuata alitosi se non vengono messe in atto misure per la detersione delle ferite e per il controllo della loro superinfezione da parte dei microrganismi dei biofilm orali. Le irregolarità strutturali della superficie dorsale della lingua, quali le fissurazioni più o meno profonde e più o meno  numerose, costituiscono un fattore favorente il ristagno di residui proteici e microrganismi con produzione di composti alitogeni. Similarmente, tutte le situazioni iatrogene che favoriscono l'intasamento e la ritenzione di placca batterica, di detriti organici e alimentari e che rendono inefficaci le manovre di igiene orale personale sono favorenti l'insorgenza di alitosi più o meno accentuata: ad esempio la presenza di restauri incongrui senza rispetto del punto di contatto o del profilo anatomico degli elementi dentali e le superfici dei materiali da restauro non adeguatamente levigate. Un discorso a parte merita la considerazione del ruolo delle protesi parzali o totali rimovibili; in uno studio condotto da Goldberg e coll. su un campione di soggetti portatori di protesi totale rimovibile si individuò la presenza di microrganismi appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceaenell'ecosistema orale; queste forme microbiche non fan no parte deila coniune flora del cavo orale ma presentano una grande affinità di legame con il materiale acrilico dei manufatti protesici. Questi batteri sono in grado di provocare la produzione di composti maleodoranti nella coltivazione in vitro, da qui l'ipotesi che essi potessero essere corresponsabili della genesi dell"'alitosi da protesi".  

ALITOSI, GENGIVITI E PARADONTITI
 
Il riscontro di microorganismi gram negativi e anaerobi nei biofilm linguali di soggetti affetti da alitosi, ad esempio Treponema Denticola, Porphiromonas Gingivalis e Bacteroides Forsytus, noti parodontopatogeni, e la dimostrazione della loro attività come produttori di VSC rende ragione del fatto che l'alitosi sia uno dei sintomi principali associati alle gengiviti e alle parodontiti: le medesime specie batteriche colonizzano infatti i solchi gengivali patologici. Yaegaki e coll. hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra le condizioni patologiche parodontali e il sintomo alitosi: in soggetti affetti da parodontite sono stati riscontrati strumenlalmente nell'atmosfera orale livelli di composti volatili sulforati molto volte superiori a quelli del gruppo di controllo con condizioni di buona salute dei tessuti parodontali; la produzione di VSC tendeva ad aumentare secondo un rapporto di  proporzionalità diretta con la misura della profondità delle tasche parodontali presenti; il medesimo studio inoltre stabilì che oltre il 60% dei VSC aveva origine dalla superficie dorsale della lingua e che la quantità di placca linguale era circa quattro volte maggiore di quella presente nei soggetti del gruppo di controllo. L'analisi dei composti volatili solforati orali nei soggetti con patologia parodontale evidenzia una frazione maggiore costituita da metilmercaptano derivante dalla metionina presente nel fluido crevicolare, la cui essudazione è aumentata in caso di malattia attiva. Anche il sanguinamento gengivale contribuisce a fornire in questi pazienti ulteriori fonti di substrati proteici per i microrganismi produttori di VSC. Secondo alcuni recenti studi, i composti volatili solforati avrebbero un ruolo patogeno favorente l'insorgenza di patologia parodontale. È stato infatti evidenziato che elevati livelli orali di H2Se CH3SH aumentano la permeabilità della mucosa, stimolano la produzione di citochine proinfiammatorie e modulano le funzioni dei fibroblasti parodontali.

                                           

 
ALITOSI DA CAUSE EXTRAORALI  E SISTEMICHE

Tra le cause non orali di alitosi devono essere riportate alcune serie patologie che in fase di scompenso sono associate a disturbi metabolici sistemici: esse possono conferire caratteristici
odori all'alito dei pazienti affetti. Le principali (li esse sono il diabete mellito, l'insufficienza renale cronica e le palopatie gravi. Il diabete mellito può essere caratterizzato da un tipico odore chetonico dell'alito (respiro chetonico) dovuto al passaggio nell'aria alveolare polmonare di acetone ed altri corpi chetonici prodotti in eccesso in conseguenza del metabolismo glucidico anomalo. Nell'insufficienza renale cronica con uremia l'alito del paziente può avere un caratteristico odore di pesce avariato (alito uremico) causato dall'emissione di composti chimici quali la dimetilamina e la trimetilamina. Il paziente affetto da cirrosi epatica può avere il cosiddetto foetor hepaticus risultante dall'eliminazione respiratoria di acidi alifatici a catena colta, e di composti solforati quali metilmercaptano, etantiolo e dimetilsolfuro. Come accade per le affezioni orali, l'alitosi può essere più o meno marcata nelle malattie delle stutture di comunicazione con il cavo orale appartenenti agli apparati respiratorio e gastroenterico, dove fenomeni infiammatori, infettivi o neoplastici causano lo sviluppo di microrganismi putrefattivi in presenza di substrati proteici, quali essudati, secrezioni patologiche, pus o tessuti necrotici. Le più frequenti tra le cause non orali di alitosi sono le affezioni infettivo-infiammatorie di interesse otorinolaringoiatrico, principalmente le sinusiti acute e croniche, le tonsilliti acute e croniche con essudato  purulento nelle cripte tonsillari  o tonsilloliti, la presenza di cripte tonsillari anomalmente profonde e l'ostruzione respiratoria nasale da alterata dinamica dei flussi aerei. A questo proposito, è stato proposto e dimostrato da Rosenberg che uno dei contributi principali alla alitogenicità dei biofilm e della patina linguali consiste nel cosiddetto "postnasal drip" cioè nello scolo dalle come di secrezioni mucose ricche di proteine e microorganismi che si depositano sulla superficie del terzo posteriore della lingua. Tra le malattie broncopolmonari e gastroenteriche, in modo più rilevante sono in grado di contribuire allo sviluppo di alitosi le bronchiectasie, gli cascessi polmonari, le malattie esofagee con incontinenza sfinterica gastroesongea, le malattie neoplastiche maligne esofagee, gastriche e polimonari. In pazienti affetti da carcinoma broncogeno sono stati eseguiti studi accurati medicante utilizzo di tecniche di msurazione gastromatografica volti a valutare la composizione dell'aria espirata, con rilevamento di composti volatili che non erano rilevabili nei gruppi di controllo. Sono stati specificamente individuati composti quali acetone, metiletilchetone, n-propanolo ed elevate e caratteristiche concentrazioni di otoluidina. Contrariamente a quanto si ritiene comunemente, l'alitosi da cause gastriche risulta estremamente rara; nei soggetti sani, infatti, l'esofago è normalmente collassato e lo sfintere cardiale chiuso. Mentre gli episodi di eruttazione possono provocare l'occasionale presenza di cattivo odore nel cavo orale, la possibilità di un continuo passaggio di aria proveniente dall'apparato gastroenterico non è realistica. Nei recenti anni l'infezione gastrica da Helicobacter pylori è stata ritenuta responsabile di alitosi nei pazienti affetti. Un recente studio ha confermato l'associazione dimostrando la correzione dell'alitosi dopo trattamento dell'infezione da HP. I pareri in letteratura non sono tuttavia concordi, soprattutto in relazione alla prospettata difficoltà di evitare bias rilevanti in considerazione dell'effetto sulla flora orale della terapia antibiotica per l’eradicazione dell'HP. 
 

La trimietilaminuria o fish odor syndrome è una malattia metabolica di origine genetica in cui nell'urina, nel sangue, nell'aria espirata dei soggetti affetti sono presenti quantità patologiche di trimetilaniina, composto volatile che conferisce alle secrezioni corporee odore di pesce avariato molto sgradevole. La trimetilamina deriva dalla degradazione di colina e carnitina, presenti nei cibi ingeriti, ad opera della flora batterica intestinale: in condizioni normali questa mina terziaria, assorbita dalla mucosa intestinale, va incontro ad un processo di n-ossidazione e viene escreta come composto ossidato inodore; nei pazienti affetti dalla malattia questa reazione non avviene a causa di un difetto enzimatico e il composto viene eliminato come tale. Il difetto enzimatico ha trasmissione genetica autosomica recessiva e ha espressione completa nei soggetti portatori dell'anomalia omozigote, situazione peraltro molto rara. Un recente studio ha però evidenziato che i soggetti eterozigoti, molto più frequenti e normalmente non sintomatici, se sottoposti ad un carico anomalo di precursori per eccessiva introduzione alimentare, possono manifestare odore anomalo dell'alito e delle secrezioni corporee.
 
 
ALITOFOBIA
 
L'alitosi immaginaria o alitofobia è una condizione su base psicopatologica in cui il paziente lamenta la presenza persistente di cattivo odore dell'alito, che non è invece oggettivamente rilevata né riferita da altri. Tipicamente, i pazienti affetti considerano inutili ed infruttuosi i trattamenti rivolti alla correzione dell'alitosi tramite l'adozione delle opportune misure di igiene orale e spesso si rivolgono a diversi specialisti sottoponendosi a numerose indagini cliniche. Essi percepiscono spesso erroneamente i significati dei comportamenti altrui, come se fossero causati dal proprio sgradevole odore: ad esempio l'allontanamento relativo dell'interlocutore durante una conversazione, il gesto di coprirsi il volto da parte dello stesso, o particolari atteggiamenti della mimica facciale. I soggetti alitofobici possono essere distinti in due principali sottogruppi: i pazienti affetti da "alitosi immaginaria", in cui non esiste un rilievo oggettivo del cattivo odore del loro alito; essi non accettano come plausibile la spiegazione che la loro convinzione sia priva di fondamento. Del secondo gruppo fanno parte invece individui che sono realmente affetti da alitosi ma che presentano forti tendenze alla psicosomatizzazione sistemica della condizione; questi ultimi non credono che il loro problema possa essere ridotto o addirittura eliminato dopo i trattamenti locali prescritti e persistono nel lamentare la continua presenza del loro sintomo. Uno studio di Rosenberg e coll. ha delineato le caratteristiche psichiche principali dei pazienti alitofobici: si tratta di soggetti con accentuati complessi di inferiorità, estremamente emotivi e con scarse propensioni alle relazioni sociali; alcuni manifestano caratteristiche ansioso/depressive e, nei casi più seri, atteggiamenti ossessivo-compulsivi. Lo stile di vita di questi individui è fortemente condizionato dal disturbo, tanto da condurli frequentemente all'isolamento sociale e, nei casi più gravi, a propositi suicidi. Il trattamento di questi pazienti è complesso e necessita di valutazione e intervento dello psicologo o dello specialista psichiatra.