DIAGNOSI ALITOSI
Nell'ambito di un corretto svolgimento dell'iter diagnostico e terapeutico del paziente, la valutazione della presenza e delle caratteristiche dell'alitosi dovrebbe essere parte integrante della valutazione comprensiva del paziente odontoiatrico. L'alitosi riferita dal paziente o riscontrata dall'odontoiatra rappresenta un segno e un sintomo diretto della presenza di anomalie o condizioni patologiche orali talora misconosciute o sottovalutate o, più raramente, di malattie generali; l'alitosi inoltre evidenzia indirettamente la qualità e l'efficacia delle pratiche di igiene orale personale. Per il paziente, l'attenzione del proprio odontoiatra verso l'alitosi, spesso erroneamente medicalizzata in senso sistemico oppure confinata ad ambiti puramente cosmetici e non scientifici, può rappresentare un segno di qualificazione del professionista. L'approccio al soggetto affetto da alitosi implica la discussione e la valutazione di aspetti corporei e argomentazioni personali e/o intime, quali gli stili di vita e l'immagine pubblica del sé, quindi necessita da parte dell'odontoiatra una particolare disposizione e attenzione per stabilire con il paziente una adeguata alleanza terapeutica, da cui sicuramente può trarre giovamento la qualità del rapporto odontoiatra-paziente. La sequenza clinica qui proposta, utile per la valutazione diagnostica dei pazienti che si rivolgono all'odontoiatra per un problema di alitosi, è basata sulle informazioni affrontate e sistematizzate in una serie di pubblicazioni e viene adottata nell'unità clinica per la Diagnosi e la Terapia dell'Alitosi attiva presso la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dell'Università degli Studi di Milano.
ESAME CLINICO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ALITOSI
La valutazione clinica odontostomatologica del paziente che riferisce problemi di alitosi inizia
con un approfondito colloquio anamnestico finalizzato a chiarire le caratteristiche clell'alitosi nel caso specifico e le eventuali correlazioni con stili o abitudini di vita e con anomalie o malattie orali, extraorali o sistemiche pregresse o in corso. In particolare è opportuno indagare: se la nozione di presenza di alitosi che il paziente riferisce deriva da una sensazione individuale o dalle valutazioni di un familiare o di una persona comunque "confidente" di cui il
paziente abbia fiducia, anche per la verifica degli eventuali risultati terapeutici conseguiti; l'eventuale comparsa del sintomo alitosi dopo delusioni sociali o affettive èindicativa di una probabile componente alitofobica della condizione; la persistenza nel tempo o la transitorietà dell'alitosi e la relazione tra presenza della condizione e movimenti e attività quotidiani, quali il risveglio mattutino, il digiuno tra un pasto e il successivo, i pasti stessi, la fonazione prolungata se il paziente opera in alcuni settori professionali, ad esempio l'insegnamento o le professioni legali; l'assunzione abitudinaria di alimenti alitogeni e le caratteristiche della dieta, in termini di relativa prevalenza di alimenti proteici favorenti l'alitosi orale postprandiale; le abitudini voluttuarie quali assunzione di tabacco e/o alcolici; l'assunzione abituale di farmaci che possono direttamente provocare alitosi o influire negativamente su di essa riducendo la secrezione salivare, quali ad esempio gli antiipertensivi, gli ansiolitici e i neurolettici; le caratteristiche delle manovre igieniche orali che il paziente effettua abitualmente, l'uso di filo interdentale, l'utilizzo di collutori e di presidi vari (caramelle, chewing-gum) a scopo correttivo dell'alito ed i risultati ottenuti. L'anamnesi patologica remota e prossima dovrà tenere in considerazione tutte le condizioni di alterazione della salute orale di specifica pertinenza odontoiatrica, quali la presenza di sintomi indicativi di patologia dentale, parodontale, stomatologica e l'adeguatezza o inadeguatezza dei manufatti presenti. Per quanto riguarda i quadri clinici extraorali e sistemici, particolare attenzione deve essere rivolta all'indagine su disturbi, malattie, interventi terapeutici delle vie aeree superiori (rinofaringe, cavità nasali e paranasali), pregressi traumi facciali, chirurgia estetica (rinoplastica) o patologie tumorali otorinolaringoiatriche. Deve inoltre essere specificamente indagata la presenza di malattie respiratorie, gastroenteriche e metaboliche che possono avere influenza sulle caratteristiche dell'alito. È stato dimostrato che in oltre l'85% dei casi l'alitosi è di origine orale: pertanto, senza dilungarci nella descrizione delle modalità e delle tecniche note di esecuzione dell'esame obiettivo odontostomatologico, si puntualizza l'attenzione che dovrà essere dedicata alla valutazione obiettiva del livello di igiene orale, delle condizioni cliniche dei tessuti parodontali con rilevamento dei relativi indici, e delle possibili cause orali dirette di ristagno di detriti, di accumulo di placca e di conseguente aumentata putrefazione batterica intraorale, quali la presenza di cavità cariose occulte interprossimali, di restauri incongrui, di protesi a margini inadeguati. L'esame clinico orale dovrà necessariamente comprendere l'esame clinico dei tessuti molli e delle mucose orali, da compiersi tramite l'ispezione e la palpazione di tutte le sedi mucose.
Molto importante per la rilevanza eziopatogenetica è la valutazione della presenza e della quantità di patina che riveste la superficie dorsale della lingua. Sono stati proposti diversi indici di patina linguale visibile, per la registrazione clinica delle caratteristiche di estensione e spessore della patina stessa. Riteniamo proponibile nell'attività clinica una versione semplificata in quattro unità, come illustrato nella tabella 2.
VALUTAZIONE OBIETTIVA DELL'ALITOSI
La valutazione clinica del cattivo odore dell'alito è una componente fondamentale della diagnosi del paziente che lamenta alitosi. Nell'attività clinica routinaria non risultano facilmente utilizzabili le metodiche di analisi strumentale qualitativa e quantitativa impiegate nella ricerca scientifica, quali la gascroniatografia, la spettrometria a fiamma, la cromatografia liquida ad alta pressione (HPLC), molto costose e di lunga esecuzione. Nei recenti anni sono stati tuttavia studiati e proposti strumenti analitici relativamente economici che consentono la misurazione quantitativa dei composti volatili solforati contenuti nell'aria orale, basati sulla tecnologia dei sensori elettrochimici industriali. Un monitor elettrochimico portatile è stato prodotto e commercializzato per uso specifico clinico nella valutazione dell'alitosi, l'Halimeter. Anche se apparentemente complesso e poco obiettivo, come tutte le tecniche di misurazione di entità psicosensoriali (dolore, gusto, olfatto), il metodo di valutazione considerato più utile dell'attività clinica risulta quello organolettico, definito anche "edonico". Esso consiste essenzialmente nell'apprezzamento olfattivo da parte del clinico dell'odore dell'aria espirata dal paziente (sniff test). Per la sua corretta esecuzione è necessario un certo addestramento e preferibilmente dovrebbe essere condotto da più di un operatore, per esempio dall'odontoiatra e dall'assistente, mediando i risultati, per la minimizzazione delle differenze percettive individuali ed una migliore riproducibilità. È necessario che il paziente venga esaminato in condizioni standard, cioè preferibilmente al mattino, dopo essersi astenuto dall'assunzione di cibi e bevande e senza aver effettuato manovre di igiene orale o utilizzato chewing-gum o caramelle o fumato nelle tre ore precedenti. È anche in questo caso utile l'adozione di ma scala semidiscreta di quattro valori, che si propone nella tabella 3,semplificata rispetto a quella più accurata in sei valori riportata in letteratura. Il test organolettico può essere più adeguatamente effettuato valutando olfattivamente una serie di parametri, utili per indirizzare il clinico nella diagnosi causale dell'alitosi dello specifico paziente. Rosenberg ha proposto la valutazione di quattro diversi parametri edonici specifici, cioè l'aria emessa dalla bocca durante la fonazione (count-to-twenty test), l'odore prodotto dai biofilm della parte anteriore (wrist-lick test) e della parte posteriore del dorso della lingua, dopo collezione della patina con un cucchiaino monouso (spoon test), l'odore generato dai microrganisnii nelle aree dentali interprossimali, mediante passaggio del filo interdentale (floss test). La combinazione dei risultati dei diversi test organolettici consente di esprimere un giudizio clinico sia sull’entità dell’alitosi sia sulle condizioni di slaute delle diverse aree orali e sul loro contributo relativo alla condizione di alito cattivo nel caso considerato.
VALUTAZIONE STRUMENTALE DELL'ALITOSI
L'utilizzo di un sensore commerciale di compositi volatili solforati consente di misurare strumentalmente il contenuto di VSC nel l'atmosfera emessa dalla bocca con metodo obiettivo e riproducibile alla poltrona durante la visita ambulatoriale. Lo strumento, collegato ad un'apposita stampante, consente di produrre un grafico che riporta la concentrazione di VSC in funzione del tempo di misurazione. Lo strumento è costituito da una pompa aspirante a pressione negativa costante che convoglia l'aria aspirata al sensore allo zinco in cui viene catalizzata una reazione elettrochimica, con produzione di una corrente direttamente proporzionale alla concentrazione dei composti volatili solforati, che viene successivamente amplificata e rivelata su display. Lo strumento esprime la concentrazione aerea dei VSC in ppb, ovvero parti per miliardo, con risoluzione di 1 ppb e 9999 ppb a fondo scala. Il prelievo dell'aria viene effettuato tramite una cannula monouso collegata al tubo aspirante dell'apparecchio, inserita nella bocca del paziente, dopo un tempo standard di incubazione dei VSC a bocca chiusa compreso tra 3 e 5 minuti. La tecnica di misurazione più utile a fini diagnostici prevede quattro tipi di misurazione e consente di valutare la sede di origine principale dell'alitosi: VSC intraorali generati sulla superficie dorsale della lingua, tramite inserzione della cannuccia aspirante per 4 cm circa nel cavo orale mantenuto semincluso; VSC prodotti nell'orofaringe, indicativi di colonizzazione da parte di batteri alitogeni incorrispondenza delle logge tonsillari e/o della tonsilla linguale, inserendo la cannuccia nell'orofaringe oltre i pilastri palatini anteriori; VSC prodotti nelle cavità nasali, inserendo la cannuccia negli orifizi nasali, bilateralmente, mentre il paziente respira dalla bocca; VSC di origine polmonare presenti nell'aria espirata dopo inspirazione piena e successiva espirazione forzata e prolungata dalla bocca. Una serie di studi ha dimostrato la concordanza e la correlazione significativa tra le valutazioni organolettiche, anche effettuate da pannelli di valutatori esperti, e i rilevamenti effettuati con il sensore commerciale. I valori di VSC evidenziabili nei pazienti affetti da alitosi clinicamente significativa risultano superiori a 75-100 ppb. Come per i test edonici, la valutazione alitometrica strumentale deve essere effettuata in condizioni basali per assicurare la riproducibilità dei risultati. In particolare, nelle ore precedenti al test alitometrico il paziente non deve avere introdotto nel cavo orale bevande o collutori alcolici o contenenti oli essenziali, che altererebbero la risposta del sensore. È necessario sottolineare che l'impiego dello strumento noli è da solo sufficiente per la corretta valutazione del paziente affetto da alitosi: esso consente di misurare unicamente il contributo al cattivo odore orale fornito dai VSC, che, pur essendo i maggiori contributori, non sono gli unici composti volatili coinvolti nell'eziopatogenesi dell'alitosi. Lo strumento fornisce tuttavia un importante supporto per la diagnosi e la motivazione del paziente, rendendo possibile il confronto tra misurazioni effettuate in siti e momenti diversi, quindi la valutazione, ad esempio, degli effetti della terapia.