TRATTAMENTO ALITOSI
 
Il trattamento dei casi in cui viene ritenuta rilevante l'origine extraorale o sistemica dell'alitosi necessita dell'intervento dell'opportuno specialista. Le strategie terapeutiche disponibili per affrontare il problema dell'alitosi di origine orale sono fondate sui seguenti aspetti principali:
 

• modifica degli stili di vita per l'eliminazione del contributo alitogeno delle sostanze voluttuarie
   

• correzione della dieta, se ricca di alimenti alitogeni
  
  
                                          
  
                                          
   

• risulta utile anche evitare lunghi periodi di digiuno interprandiale
   

• adeguamento del regime di igiene orale, con l'adozione di schemi e manovre opportunamente mirate alla prevenzione dell'alitosi e appuntamenti periodici per il controllo dell'igiene e l'esecuzione dell'igiene orale  professionale
   

• trattamento delle condizioni patologiche orali e dentoparodontali  eventualmente presenti
   

• controllo chimico della placca batterica, con l'obiettivo di diminuire la presenza relativa delle specie alitogene, in particolare a livello delle aree rilevanti per la produzione di composti volatili solforati.

Durante i periodi di digiuno nell'arco della giornata può essere indicato il consumo di gomme da masticare o caramelle senza zuccheri fermentabili, per favorire la secrezione salivare e l'autodetersione orale. A questo proposito è stato scientificamente dimostrato che gli ioni zinco, contenuti in forma variamente salificata in alcuni chewing-gum, caramelle, collutori e paste dentifricie, sono in grado di neutralizzare i composti volatili solforali diminuendone la volatilizzazione. Il controllo della proliferazione e della composizione dei biofilm orali riveste il ruolo preminente nella correzione dell'alitosi di origine orale. Dal momento che i composti maleodoranti alitogeni vengono prodotti da numerose specie batteriche (in particolare le anaerobie gram negative) che colonizzano le superfici dentali e mucose, è necessario il raggiungimento della massima razionalità ed efficienza con le tecniche igieniche personali. Questo obiettivo può essere raggiunto dal paziente con un adeguato intervento di formazione, counselling e verifica dei risultati raggiunti da parte dell'odontoiatra e/o dell'igienista dentale. È opportuno ricordare come gli strumenti per l'igiene orale oltre alla loro specifica funzione possano avere un importante ruolo nella soluzione del problema dei pazienti con scarsa compliance. La compliance è estremamente determinante per il successo degli interventi che agiscono sui comportamenti attivi individuali e buona parte della ricerca nel campo dell'igiene orale è da sempre rivolta a migliorare la compliance. Nel campo dell'alitosi, dove il coinvolgimento e la motivazione del paziente sono così determinanti al risultato, può essere utile considerare tali strumenti nel loro duplice aspetto funzionale e motivazionale. Lo spazzolino èsicuramente uno dei presidi di profilassi più validi per la sua azione meccanica di rimozione dei residui alimentari e dei biofilm orali dalle superfici. Gli studi e gli sviluppi più recenti dell'ergonomia degli spazzolini da denti rendono non solo più efficace la loro azione, ma soprattutto più utile e attuabile il loro uso. L'utilizzo di dentifrici con adeguate caratteristiche organolettiche contribuisce inoltre al miglioramento dei risultati igienici individuali: la presenza di aromi adeguati determina sensazioni di freschezza e pulizia che persistono variabilmente dopo l'uso. L'evoluzione dei dentifrici ha comportato che essi siano oggi un veicolo di componenti attive, con azioni specifiche di aiuto a contrastare lo sviluppo batterico e quindi della carie, della placca, dell'infiammazione gengivale o della ipersensibilità dentale. È di fondamentale importanza che il paziente inserisca tra le manovre quotidiane di igiene orale la pratica della pulizia della superficie dorsale della lingua. Questa è una misura igienica storicamente nota e normalmente praticata in realtà culturali rurali o esotiche, ma poco considerata nella cultura igienica occidentale convenzionale. Il trattamento meccanico mediante spazzolamento o sfregamento della superficie dorsale della lingua rimuove i detriti cellulari e alimentari e una elevata quantità di microorganismi orali; la pratica determina una drastica riduzione della carica batterica locale e orale totale, come già dimostrato. È stato evidenziato scientificamente che la concentrazione orale di composti volatili solforati orali viene abbattuta di oltre la metà con la semplice rimozione meccanica della placca presente sulla superficie della lingua.

 
La pulizia della lingua risulta quindi di estrema utilità al fine di ridurre il problema dell'alitosi; essa può essere effettuata mediante l'utilizzo di strumenti appositamente ideali allo scopo (tongue scraper, o "grattalingua") oppure con un comune spazzolino da denti con testa piccola e setole artificiali morbide. È necessario agire con delicatezza per evitare traumi alla mucosa e minimizzare il riflesso del vomito che spesso si produce con la stimolazione della parte più posteriore del dorso della lingua, spazzolando una decina di volte da dietro in avanti.
Un efficace mezzo rivolto al controllo e alla riduzione della formazione del cattivo odore nel cavo orale, in particolare nella fase iniziale del trattamento del paziente con valori organolettici e strumentali di alitosi molto elevati, risiede nell'utilizzo di collutori contenenti antisettici efficaci. L'uso dei collutori antisettici è utile per il controllo della proliferazione batterica orale, quando è necessario convertire la microflora a composizioni relative meno palogene e il paziente è nella fase di apprendimento delle manovreigieniche meccaniche.
Per essere utilmente impiegato nei pazienti affetti da alitosi, il prodotto antisettico ideale dovrebbe avere una serie di caratteristiche  favorevoli: essere efficace sui microrganismi della placca orale produttori di composti volatili solforati; poter essere utilizzalo con modalità adeguate al raggiungimento dei siti in cui i microrganismi alitogeni sono attivi, cioè la superficie dorso-posteriore della lingua; essere privo di effetti collaterali in modo da consentire al paziente un utilizzo a medio termine o per fasi ripetute di assunzione.
L'effetto del principio attivo antisettico sui biofilm del terzo posteriore del dorso della lingua e delle logge tonsillari viene ottenuto in modo più efficace se il paziente associa al collutorio orale il gargarismo con il prodotto prescritto per circa 20- 30 secondi, anche per l'effetto meccanico di asportazione e allontanamento dei microorganismi.

Non tutti i prodotti in commercio sono idonei per l'effettuazione di gargarismi: utilizzando collutori fortemente aromatizzati con oli essenziali o ad elevato contenuto alcolico il gargarismo può risultare fastidioso. Da un punto di vista pratico, regimi terapeutici per il controllo chimico della placca finalizzati al trattamento dell'alitosi possono essere suddivisi in differenti livelli:
 

• controllo a breve termine, con colluttori contenenti clorexidina gluconato
   

• controllo a medio termine, con utilizzo di spray alla clorexidina localmente sul dorso della lingua, in modo da ridurre la dose totale e quindi gli effetti collaterali
   

• controllo chimico a lungo termine, adiuvante, nel caso non risulti sufficiente il controllo meccanico della placca batterica, mediante prodotti contenenti antisettici meno efficaci ma senza effetti collaterali importanti, come il triclosan, il cloruro di cetilpiridinio, la listerina o molecole contrastanti i composti alitogeni come i sali di zinco.

 
In uno studio di Rosenberg e coll. è stata comparata l'efficacia di riduzione dell'alitosi di due collutori contenenti principi attivi differenti versus un prodotto placebo. Uno dei due presidi utilizzati era una soluzione contenente clorexidina gluconato allo 0,2%, l'altro era costituito da un collutorio bifasico di nuova formulazione, costituito cioè da una fase acquosa ed una oleosa da miscelare, mediante agitazione manuale, prima dell'uso in modo tale da ottenere un'emulsione, contenente cetilpiridinio come principio attivo. Entrambi i collutori testati si mostrarono efficaci nella riduzione dell'emissione di cattivo odore specialmente se confrontati con i livelli ottenuti dal gruppo di controllo che utilizzava il placebo; i migliori risultati sono stati forniti dalla clorexidina, sia in termini di riduzione della carica batterica orale sia nei valori di alitosi misurati. Nonostante l'elevata efficacia dimostrata, la frequenza di effetti collaterali quali pigmentazioni dentali e mucose, disgeusia e desquamazione mucosa dopo somministrazione prolungata non rendono indicata la clorexidina gluconato ad elevata concentrazione per il controllo dell'alitosi a lungo termine o per tempi indefiniti. A causa delle diverse possibilità di eziologia sistemica o extraorale e della difficoltà diagnostica, la definitiva diagnosi di alitosi di origine orale può venire effettuata con sicurezza solo ex-adiuvantibus, dopo la correzione professionale dei fattori patologici orali, la somministrazione di adeguate istruzioni igieniche ed un ciclo di due settimane con collutori e gargarismi utilizzando un prodotto di provata efficacia antiplacca. Il problema dell'alitosi solo apparentemente ha rilevanza in esclusivo ambito cosmetico. La diagnosi e il trattamento dell'alitosi possono avere una notevole importanza in termini di promozione della salute orale in senso lato, poiché il regime di trattamento è essenzialmente fondato sul miglioramento delle condizioni igieniche generali del cavo orale; il trattamento adeguato dei problemi di alitosi può inoltre incidere notevolmente sul benessere psicologico del paziente e risolvere disagi di natura emotiva incontrati nel rapporto del paziente con i propri simili. L'approccio terapeutico utile per la maggior parte dei pazienti che lamentano il problema dell'alitosi consiste essenzialmente nell'implementazione di un programma di miglioramento delle pratiche di igiene orale personale, particolarmente finalizzato al trattamento della patologia parodontale se presente e alla limitazione della proliferazione dei microrganismi alitogeni della superficie dorsale della lingua con pratiche igieniche specifiche e di semplice esecuzione. Il ruolo motivazionale del sanitario, insieme alla somministrazione di opportune istruzioni e alla prescrizione di adeguati presidi, riveste ovviamente una importanza primaria per ottenere la necessaria compliance da parte del paziente. A questo proposito si segnala l'utilità della indagine quantitativa alitometrica: l'uso di uno strumento oggettivo come il monitor elettrochimico di VSC consente di fornire adeguate informazioni al paziente per quanto riguarda i quesiti eziopatogenetici sull'alitosi. La misurazione obiettiva consente inoltre di informare il paziente sui progressi ottenuti con le fasi terapeutiche igieniche, rinforzando obiettivamente la motivazione al mantenimento di adeguati livelli di igiene orale. Uno dei principali problemi nella gestione clinica del paziente affetto da alitosi rimane infatti la difficoltà di autostima delle condizioni del proprio alito da parte del paziente non adeguatamente istruito. Un utile metodo individuale rimane quello proposto da un grande maestro dell'odontoiatria italiana. In un editoriale di alcuni anni fa, Carlo Guastamacchia consigliava, per autovalutare il proprio alito, di effettuare uno sciacquo e un gargarismo orale con 50 ml di acqua tiepida, per un minuto, eliminare l'acqua in un bicchiere, coprire per qualche minuto per consentire l'incubazione, e quindi odorare. È semplice, ma funziona.
 
 
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