OCCLUSIONE E POSTURA - Gnatologia - ortodonzia - posturologia

OCCLUSIONE E POSTURA. REVISIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

La gnatologia, branca dell'odontoiatria, e quindi della medicina, che può essere considerata a ragion veduta scienza a sé stante, è una materia nata recentemente e che si è prefissa lo scopo di studiare la funzione dell'apparato stomatognatico nel suo insieme e, di conseguenza, di studiare anche le disfunzioni e i disturbi che da esso derivano. Fin dal suo esordio la gnatologia ha diviso il mondo accademico odontoiatrico in due schieramenti fra coloro che la consideravano, probabilmente a ragione, la scienza del futuro, in grado di modificare in meglio l'approccio diagnostico e terapeutico dell'odontoiatra nei confronti del paziente, e coloro che, invece, la consideravano un fardello inutile per I'odontoiatria che, comunque, era già ampiamente in grado di affrontare con i mezzi a sua disposizione le patologie dei propri pazienti. I disturbi di competenza gnatologica furono inquadrati in un primo tempo come "sindrome di Costen", termine attualmente ancora usato da alcuni clinici, dal nome dell'Autore che per la prima volta ne ha descritto I'esistenza come patologia dovuta alla presenza di male dentale, la quale provocava, a causa del conseguente spostamento del condilo in posizione postero-superiore, oltre che danni anatomici con dolori e rumori a livello articolare, anche acufeni, ipoacusie, otalgie e nevralgie, dovute alla compressione del nervo auricolo-temporale, della corda del timpano, del condotto uditivo esterno e della tromba di Eustachio. Per lungo tempo si sono usati, e si usano tuttora, i termini "disturbi dell'ATM" e "disordini temporomandibolari" (TMD), che concentrano l'attenzione soprattutto sul coinvolgimento dell'articolazione temporo-mandibolare. Gli Autori di lingua francese preferivano usare il termine "SADAM, il cui significato di sindrome algico-disfunzionale dell'apparato stomatognatico, definita come un complesso di segni e sintomi presenti nelle zone delle articolazioni temporo-mandibolari, della faccia e del collo, caratterizzata da alterazione dei movimenti mandibolari, rumori articolari e dolore (triade classica della SADAM), ai quali si associano altri segni quali acufeni, otalgie, vertigini, cefalee e cervicalgie, poneva già l'accento sul coinvolgimento delle strutture cervicali. Attualmente il termine maggiormente usato dagli Autori di lingua anglosassone è quello di CMD, tradotto dagli Autori di lingua italiana in "disturbo o disordine craniomandibolare". Questo termine pone l'accento sul fatto che l'ambiente anatomo-funzionale nel quale si riconosce la gnatologia non è che una parte del più ampio sistema muscolo-scheletrico del corpo umano con il quale condivide di conseguenza, pur con le peculiarità che gli sono proprie, gli aspetti eziopatogenetici e terapeutici generali. A questo punto sono state gettate le basi per correlare l'attività dell'apparato stomatognatico alle attività di tutto il sistema muscolo-scheletrico dell'uomo, fra le quali spicca l'attività posturale. Ultmamente si tende a utilizzare sempre di più il termine "disturbo cranio-cervico-mandibolare", termine che pone l'accento sulla stretta correlazione fra sistema stomatognatico e segmento cervicale e stigmatizza come, soprattutto in questo ambito, siano da ricercare le correlazioni funzionali postura-sistema stomatognatico. Scopo di questo lavoro è quello di esporre, facendo riferimento ai dati della letteratura scientifica esistente in materia e d'esperienza professionale clinica e di ricerca degli Autori, quali siano le correlazioni funzionali fra postura e sistema stomatognatico nell'uomo. Gli estremi di tale letteratura scientifica oscillano fra gli Autori che, pur riconoscendo una correlazione anatomica e funzionale fra apparato masticatorio e apparato posturale, sono molto critici rispetto all'esistenza di un rapporto diretto causa-effetto fra gli stati disfunzionali e patologici dei due apparato e gli Autori che, invece, sono favorevoli ai riconoscimento dell'esistenza di questo rapporto. I motivi di tali divergenze sono dovuti probabilmente al fatto che sono diversi il tipo di campioni utilizzati (soggetti sani, soggetti patologici, , soggetti portatori di apparecchiature terapeutiche ecc.), il tipo di parametri e di apparecchiature utilizzati (radiografie, tracciati cefalometrici, tracciati posturo-stabilometrici ecc.), le modalità di registrazione utilizzate (tempi di rilevazione ecc.) e il tipo di apparecchiature terapeutiche utilizzate (placche, dispositivi ortodontici ecc.). Esistono riguardo all'argomento trattato voci di molti Autori che, pur potendo essere valide e pur avvalendosi di evidenze cliniche osservabili in taluni pazienti, non sono suffragate da riscontri scientifici e non sono comunque riconosciute dalla medicina ortodossa. Questo lavoro, facendo riferimento alla letteratura scientifica, dopo una iniziale analisi anatomo-funzionale relativa alla postura del corpo umano e ai suoi meccanismi di regolazione, si prefigge di evidenziare quali siano le correlazioni funzionali universalmente accertate e riconosciute fra la postura stessa e il sistema stomatognatico. L'esposizione è completata dai riferimento, sempre suffragato dai dati della letteratura scientifica, all'uso clinico della pedana posturo-stabilometrica, strumento sempre più utilizzato da parte di coloro, anche dentisti, che si occupano di postura. Viene inoltre riportato il parere espresso da un fisiatra.

ANATOMIA E FUNZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE

L'uomo è sostanzialmente l'unico animale bipede con una stazione completamente eretta. In tale posizione eretta la testa è sostenuta dalla colonna vertebrale, la colonna stessa a sua volta è sostenuta dai bacino il quale trasferisce i carichi, tramite gli arti inferiori, ai piedi che rappresentano le strutture di appoggio al suolo del corpo umano. Questa struttura portante, inoltre, tramite il cingolo scapolare, supporta anche gli arti superiori. A loro volta i piedi trasferiscono il peso del corpo al suolo tramite tre pilastri fondamentali di appoggio: pilastro anteriore: testa del primo metatarso; pilastro laterale: testa del quinto metatarso; pilastro posteriore, calcagno. In una situazione ideale, che comunque non corrisponde alla media statistica della situazione della popolazione generale, il peso del corpo dovrebbe essere distribuito per metà su ciascun arto inferiore e il peso di ogni arto dovrebbe essere distribuito per un terzo su ciascun pilastro di appoggio relativo a quell'arto. Questo significa che in una persona che pesa 60 kg il peso dovrebbe essere di 30 kg su ogni arto inferiore e di 10 kg su ogni pilastro. Ne consegue che ogni pilastro dovrebbe sopportare un sesto del peso corporeo totale.

La colonna vertebrale è formata da 33 vertebre: 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4 coccigee. Questa struttura a segmenti, unita alla presenza dei dischi intervertebrali e dei legamenti propri, conferisce alla colonna un'architettura che può essere sottoposta a notevoli carichi, pur essendo dotata di una eccezionale mobilità. Infatti, anche se le vertebre adiacenti hanno una mobilità reciproca ridotta, l'insieme di tutte le vertebre conferisce a tutta la colonna, considerata nel suo insieme, una notevole flessibilità. In realtà, nell'adulto, solamente 24 delle 33 vertebre sono mobili, poiché poiché le vertebre sacrali e le coccigee sono fuse tra loro formando rispettivamente l'osso sacro e il coccige. Inoltre le vertebre toraciche, facendo parte del complesso della gabbia toracica, sono meno mobili rispetto alle vertebre cervicali e lombari. Questo è il motivo per cui i segmenti cervicale e lombare della colonna vertebrale, essendo quelli dotati di maggior libertà di movimento, sono anche quelli più sottoposti a patologia disfunzionale, con conseguenti dolori e limitazione dei movimenti. Vista nel suo insieme la colonna I non è rettilinea ma presenta delle curvatnre. Mentre le lievi curvature sn1 piano frontale, dovute probabilmente alla presenza di attività manuale asimmetrica, sono considerate parafisiologiche, le curvature sul piano sagittale sono assolutamente fisiologiche e necessarie per una corretta funzione statica e dinamica della colonna stessa.
Le curvature sul piano sagittale sono: lordosi cervicale, a concavità posteriore; cifosi dorsale,a concavità anteriore; lordosi lombare, a concavità posteriore. Queste curve hanno una funzione di compenso per adattare la colonna vertebrale dell'uomo alla stazione eretta. Nel feto, infatti, la colonna presenta un'unica curvatura anteriore; in seguito, con I'acquisizione della posizione eretta della testa, compare la lordosi cervicale e, con la comparsa della deambulazione, compare la lordosi lombare. I movimenti della colonna sono: flessione. estensione, flessione laterale ed estensione. Come già detto, i settori dotati di maggiore mobilità sono quello lombare e quello cervicale. Quest’ultimo presenta una stretta dipendenza anatomica e funzionale con il sistema stomatognatico: per questo motivo vale la pena soffermarsi sulìe sue caratteristiche peculiari. La colonna cervicale sostiene la testa, la quale pesa circa 4-5 kg; oltre a sopportarne il peso, abbastanza considerevole, essa deve anche permettere alla testa di mantenere la corretta posizione nello spazio, indispensabile per un giusto orientamento dei recettori oculari e vestibolari, necessari per mantenere una postura fisiologica di tutto il corpo. A questo scopo il sistema muscoloscheletrico del collo è ricchissimo di recettori propriocettivi che hanno lo scopo di orientare la posizione del corpo rispetto alla posizione della testa. La colonna cervicale deve inoltre permettere alla testa di effettuare tutti quei movimenti che servono alle funzioni vitali di statica e di movimento dell'uomo. Per questo motivo il complesso articolare fra la testa e le prime due vertebre cervicali (atlante la prima, ed epistrofeo la seconda) rappresenta una struttura molto particolare. L'articolazione fra i condili dell'occipitale e le faccette articolari superiori dell'atlante (articolazione atlo-occipitale) è un'articolazione condiloidea; tale articolazione consente movimenti di flessione ed estensione con minimi movimenti di laterali. L'articolazione fra l'atlante e l'epistrofe (articolazione atlo-epistrofea) è formata da due giunture laterali, che sono uguali alle altre articolazioni fra le vertebre, e che quindi consentono movimenti di flessione, estensione, flessione laterale e rotazione, e da una giuntura mediana, formata dall'articolazione della fovea dentis dell'atlante con il processo odontoide dell'epistrofeo, che è una articolazione trocoide e permette solo il movimento di rotazione. Magnano e Barbera dividono schematicamente il rachide cervicale in due parti anatomicamente e funzionalmente ben distinte: una porzione superiore, rappresentata dall'articolazione fra il cranio, l'atlante e l'epistrofeo; una porzione inferiore, che va dall'articolazione fra la seconda e la terza vertebra cervicale fino alla prima vertebra dorsale. L'ampiezza del movimento di flessione-estensione di tutto il rachide cervicale è di circa 130°, quella della porzione superiore di circa 20° e quella della porzione inferiore di circa 110°. L'ampiezza della flessione laterale di tutto il rachide cervicale è di circa 45°, dei quali 8° circa a carico dell'articolazione atlo-occipitale. La rotazione totale della testa è di circa 90°, dei quali 12° circa a carico dell'articolazione atlo-occipitale.

POSIZIONE DEL CORPO NELLO SPAZIO

Secondo Lazzari la postura può essere definita come "il modo di stare in equilibrio del corpo umano". Nella situazione di stazione eretta il corpo umano viene paragonato schematicamente a un pendolo invertito, il quale oscilla su tutti i piani, ma soprattutto su quello sagittale, di circa 4 gradi, facendo fulcro sulla caviglia. Per la regolazione della postura è necessario mantenere continuamente un corretto equilibrio fra le forze interne al corpo umano, rappresentate dai carichi e dalle tensioni, le quali devono ottenere un giusto allinea mento del corpo, garantendo quindi mia fisiologica attività statica e dinamica, e le forze esterne al corpo stesso, rappresentate soprattutto dalla forza di gravità.

A tale scopo è necessario un continuo scambio di informazioni fra l’ambiente esterno del corpo, l'ambiente interno dello stesso e il sistema nervoso centrale. Guidetti classifica i recettori atti a inviare tali informazioni al sistema nervoso centrale in: recettori visivi: coni e bastoncelli; esterocettori cutanei: capsulati (corpuscoli di l'acini, di Rufini, di Meissner) e non capsulati (corpuscoli di Merker, terminazioni libere); propriocettori: fusi muscolari, organi tendimi di Golgi, corpuscoli di Vater-Pacini, recettori articolari; recettori vestibolari: macule otolitiche del sacculo e dell'utricolo e cupole dei canali semicircolari. Sempre secondo lo stesso Autore, il sistema nervoso centrale, servendosi di queste infornazioni inviate dai recettori, regola l'attività posturale di equilibrio tramite alcuni meccanismi che possono riassumersi schematicamente nel seguente modo: riconosce le singole afferenze; memorizza le esperienze; confronta e integra le varie afferenze; modula le afferenze con lo scopo di regolarne I'influenza sul sistema; programma le risposte sia automatiche che volontarie; modula le risposte. In questo modo il sistema nervoso centrale si crea, tramite appositi engrammi, tino schema di "verticale soggettiva". In base a questo modello della verticale soggettiva, presente solamente nell'uomo, il sistema nervoso centrale stesso, servendosi delle afferente viste, e, in ordine di importanza, soprattutto di quelle delle macule otolitiche, della retina e della propriocezione, potrebbe costruirsi una rappresentazione interna dello spazio, usando come riferimento soprattutto la posizione della testa dell'individuo relativamente alla forza di gravità.

Scondo Lazzari “in tale ottica appaiono fondamentali, nel determinare la qualità delle risposte posturali e motorie, il vissuto psico-affettivo, il vissuto motorio e le caratteristiche morfo-funzionali congenite o acquisite dell'individuo". Questa affermazione, unita a quanto esposto in precedenza, pone l'accento sulle complessità diagnostiche che trova chi si occupa di curare i pazienti con disturbi posturali. Appare però evidente che, come aveva già affermato Sherrington nell'ambito delle sue sperimentazioni, che ormai fanno parte della storia della medicina, l'uomo, come del resto anche gli altri animali vicini a esso nella scala evolutiva, orienta prima la testa nello spazio, servendosi soprattutto dell'apparato visivo e dell'apparato vestibolare, e in seguito orienta il corpo rispetto alla testa, servendosi soprattutto dell'apparato propriocettivo della regione cervicale. I piedi rappresentano, con i propri pilastri, la base di appoggio dei carichi ai suolo. A questo punto risulta evidente come il sistema muscolo-scheletrico cranio-cervico-mandibolare sia il nodo cruciale per la gestione della postura e dell'equilibrio nell'uomo.

SREGOLAZIONE DELLA TESTA NELLO SPAZIO

La posizione della testa nello spazio è dunque fondamentale per il controllo della postura nell'uomo. Rocabado è stato fra i primi Autori a mettere in evidenza la correlazione fra disfunzioni del sistema masticatorio e disfunzioni del collo e la loro importanza nella regolazione della postura dell'intero corpo umano. Lo stesso Autore sottolinea l'importanza del rapporto biomeccanico delle regioni cranica, cervicale e ioidea, analizza le posizioni base dell'osso iode in relazione alle curvature del rachide cervicale e propone un'analisi cefalometrica della relazione cranio-vertebrale, della posizione dell'osso ioide e delle curvature del rachide cervicale. Travell e Simons, nei loro lavori pietre miliari per la comprensione della patologia miofacciale e del dolore muscolare, considerano inscindibile la correlazione fra i muscoli masticatori, i muscoli cervicali e la postura del corpo. Molina e collaboratori, Molina e Viscoso pongono l'accento sulla correlazione funzionale fra muscolatura masticatoria e muscolatura del collo nella regolazione della testa nello spazio e sulla importanza di questa correlazione per la regolazione della posizione del corpo nello spazio. Mongini, riportando anche i lavori di Rocabado, evidenzia come la posizione della testa sia garantita da molti muscoli localizzati anteriormente e posteriormente relativamente alla colonna cervicale. Alcuni di questi muscoli, situati anteriormente, collegano in modo indiretto la mandibola alla clavicola e allo sterno tramite l'osso ioide. Lo stesso Autore riferisce inoltre che, essendo il baricentro del cranio situato davanti ai fulcro dell'articolazione e ai condili dell'osso occipitale e l'atlante, i muscoli situati posteriormente devono controbilanciare la forza di gravità che tenderebbe altrimenti a piegare il capo in avanti. Secondo Okeson, i movimenti della testa e del cono sono la risultante di un preciso coordinamento del lavoro di molti muscoli; i muscoli masticatori sono parte di questo sistema. Secondo Hansson e collaboratori i pazienti con disturbi cramo-mandibolari che lamentano dolori cronici quasi sempre presentano nel quadro patologico coinvolgimento della regione cervicale. Lo stesso Autore consglia, durante la prima visita odontoiatrica, di esaminare i movimenti della testa e della colonna cervicale facendo sedere il paziente sulla poltrona odontoiatrica senza il poggiatesta e con la schiena eretta. Secondo Guidetti la posizione del capo rispetto alla gravità è fondamentale per la regolazione della verticale soggettiva, per cui la muscolatura cranio-cervico-mandibolare si dimostra indispensabile per la regolazione della postura nell'uomo.

POSIZIOSE DELLA TESTA NELLO SPAZIO

Come appare dai dati esposti, tratti dalla letteratura scientifica, per la gestione centrale delle afferenze visive e vestibolari è indispensabile una corretta posizione della testa nello spazio; la posizione del corpo nello spazio viene poi regolata in rapporto alla posizione della testa tramite gli apparati propriocettivi del collo.

La posizione della testa è regolata anche dall'equilibrio fisiologico della muscolatura masticatoria, estesa anche alla muscolatura sopraioidea e sottoioidea. La maggior parte degli Autori citati pone l'accento sulla necessità di dare al paziente una occlusione dentale che rispetti alcuni parametri canonici (tabella 1) e di controllare le parafunzioni e le disfunzioni muscolari del paziente stesso (tabella 2) per garantire un corretto e fisiologico funzionamento dell'intero sistema stomatognatico (apparato dento-parodontale, articolazioni temporo-mandibolari e muscolatura cranio-cervico-mandibolare). Molma e collaboratori propongono uno schema che mostra come una variazione dei parametri canonici dell'occlusione dentale possa influire sulla regolazione della posizione della testa nello spazio da parte della muscolatura cranio-cervico-mandibolare. Gli stessi con un altro schema mostrano come un'attività parafunzionale del sistema stomatognatico possa a sua volta influire ugualmente sulla regolazione della posizione della testa nello spazio da parte della muscolatura cranio-cervico-mandibolare. Viscuso sottolinea il rapporto fra occlusione dentale, parafunzioni dell'apparato masticatorio e disfunzioni della muscolatura cranio-cervico-mandibolare.







Molina e collaboratori, Molina e Viscuso e Viscoso, facendo riferimento anche ai lavori degli Auitori più accreditati, pongono una classificazione della patologia della muscolatura masticatoria (tabella 3) come strumento indispensabile per una corretta gestione dei pazienti coli disfunzioni della muscolatura cranio-cervico-mandibolare. Tiavell e Smloils, nel corso dei loro lavori sulla patologia miofasciale da punti trigger, mettono in evidenza come, nell'ambito della muscolatura della testa e del collo, la disfunzione di alcuni muscoli, coli formazione di punti trigger primari possa portare alla disfunzione secondaria di altri muscoli con presenza di puliti trigger satelliti. Ciò dimostra che esiste una stretta correlazione funzionale, come sottolineaViscuso, anche a livello dei nuclei nel sistema nervoso centrale fra muscolatura masticatoria e muscolatura del collo.



Baldry spiega come le misure correttive a livello dell'occlusione dentale e il controllo del bruxismo costituiscano delle misure preventive per l'insorgenza di patologia miofasciale a livello della muscolatura della testa e del collo. Buschbachner afferma che i disturbi temporo-mandibolari causano irradiazione del dolore, con conseguente disfunzione, a livello dei muscoli del collo e suggerisce una terapia con placche occlusali, fisioterapia e ripristino di una corretta occlusione dentale.

OCCLUSIONE DENTALE E POSTURA

Uno degli argomenti maggiorniente dibattuti dalla letteratura scientifica è quello dell'esistenza o meno delle correlazione discendenti o ascendenti che possano modificare la postura del corpo umano e la funzione dell'apparato masticatorio: cioè se un problema a livello del sistema stomatognatico, che interessi ad esempio l'occlusione dentale, la deglutizione o le articolazioni temporo-mandibolari, possa influenzare direttamente la postura e l'equilibrio modificando i carichi a livello podalico (in questo caso si parlerebbe di una causa discendente); oppure se un problema a livello podalico, ad esempio una dismetria degli arti inferiori o un difetto a livello dei pilastri di appoggio dei piedi, possa influenzare direttamente la funzione dell'apparato stomatognatico, ad esempio l'occlusione dentale o la dinamica delle articolazioni temporo-mandibolari (in questo caso si parlerebbe di una causa ascendente). Secondo Magnano e Barberal le disfunzioni dell'apparato stomatognatico si potrebbero estendere a tutta la colonna vertebrale, alle ossa iliache, agli arti inferiori e ai piedi. Tuttavia la pratica clinica suggerisce che le correlazioni diminuiscono procedendo caudalmente; pertanto, solamente il distretto cervicale dovrebbe risentire in maniera diretta delle disfunzioni cranioniandibolari. Michelotti e collaboratori riconoscono correlazioni anatomiche e funzionali fra occlusione dentale e postura, ma anch'essi affermano che il distretto cervicale risulta essere quello maggiormente influenzato dalle disfunzioni cranio-maildibolari, mentre tali influenze diventano sempre meno rilevanti procedendo caudalmente. Sfondrini e collaboratori distinguono dal punto di vista della biomeccanica della postura tre unità funzionali: il sistema cranio-mandibolare, il cingolo scapolare e il cingolo pelvico. Nel lavoro preso in considerazione non riscontrano però influenze dirette significative fra occlusione dentale e postura del corpo. Ferrario e collaboratori dimostrano che le malocclusioni dentali e i disordini alle articolazioni temporo-mandibolari non influiscono direttamente sulla posizione del corpo nello spazio. Ciancaglini su un gruppo di 28 pazienti sani, senza abrasioni dentali e senza patologie del rachide e della postura, non riscontra influenze dirette fra occlusione dentale e postura.
Secondo Guidetti e collaboratori la morfologia cranio-facciale, l'occlusione dentale, la dinamica delle articolazioni temporo-mandibolari e l'attività della muscolatura masticatoria possono avere un'influenza diretta sulla postura. Gli Autori pongono l'accento sulla presenza, nell'ambito di questa correlazione, di un'alterazione funzionale della muscolatura cranio-cervico-mandibolare. Guidetti sostiene l'esistenza di una influenza della funzione della deglutizione sulla postura.

Ridi e Saggini riconoscono una correlazione diretta tra disfunzioni cranio-cervico-mandibolari e disequilibri posturali e la giustificano con 5 tipi di meccanismi correlativi: clinico, filogenetico, odontogenico-embriologico, biomeccanico e neurologico. Barresi e collaboratori in soggetti sottoposti a terapia con placche occlusali di riposizionamento mandibolare hanno dimostrato un miglioramento della postura e dell'equilbrio. Gatti Colangelo e collaboratori e Bernkopf e collaboratori hanno riscontrato una correlazione fra malocclusioni dentali e curvature della colonna.

UTILIZZO CLINICO DELLA PEDANA POSTUROSTABILOMETRICA

Secondo Lazzari la postura può essere definita come il modo di stare in equilibrio del corpo umano. La posturometria analizza la distribuzione dei carichi del peso del corpo umano sulla sua base di appoggio, rappresentata dai piedi con i relativi pilastri. Essa analizza quindi dinamicamente le forze che si proiettano sui vincoli al suolo del piede. Questi vincoli o pilastri, come già visto, sono tre per ciascun piede e ognuno di essi dovrebbe portare un sesto del peso corporeo totale. La stabilonletria analizzi i tempi e le modalità di spostamento della proiezione al suolo del centro di gravità generale del corpo e del centro di gravità di ciascun piede. In particolare ne analizza la posizione e la dinamica valutandone, rispetto all'asse delle x e delle y, gli spostamenti, la velocità, la lunghezza del tragitto e l'area del gomitolo disegnato dallo stesso nel corpo dell'analisi. La posturometria e la stabilometria si servono, per effettuare le loro analisi, della pedana posturo-stabilometrica. Questa è costituita da uno strumento elettronico computerizzato, formato da un software per l'elaborazione dei dati e da una piattaforma sulla quale viene posizionato il paziente secondo criteri prestabiliti. I protocolli utilizzati generalmente nella valutazione delle eventuali correlazioni fra postura e occlusione dentale prevedono tre esami che, per convenzione, durano 51,2 secondi ciascuno. Nel primo esame il paziente, posizionato sulla piattaforma, deve tenere gli occhi aperti e guardare all'o-rizzonte; deve essere rilassato e mantenere la postura ortostatica e la posizione della mandibola che gli vengono naturalmente e spontaneamente. Nel secondo esame, sempre nella stessa posizione, si fanno chiudere gli occhi al paziente. Scopo di questa modalità di registrazione è valutare I'influenza della componente visiva sul controllo posturale. Nella norma l'equilibrio dovrebbe essere migliore nella situazione a occhi aperti rispetto alla situazione a occhi chiusi. Un terzo esame viene effettuato nella stessa posizione, a occhi aperti, escludendo il contatto dentale tramite rulli di cotone o, meglio, rnediante altri sussidi interocclusali per valutare eventuali variazione mediante dei parametri posturostabilometrici.

Successivamente queste registrazioni possono essere fatte durante le cure odontoiatriche, siano esse gnatologiche, ortodontiche o protesiche, per monitorare eventuali variazioni dell’analisi posturo-stabilometrica che si verificano nel procedere delle stesse. Anche per quanto riguarda il rapporto fra occlusione dentale e analisi posturo-stabilometrica, i dati delle letteratura sono discordanti. Sfondrini e coll., in uno studio su 33 soggetti, non rilevano differenze statisticamente significative su parametri posturometrici e stabilometrici dopo 6 mesi di trattamento ortodontico. Ferrario e coll., a seguito di un lavoro su 30 soggetti; hanno dimostrato che i disordini temporo-mandibolari, le asimmetrie dell’occlusione dentale e le variazioni della posizione della mandibola non influenzano significativamente il centro di pressione. Secondo Guidetti, che ha effettuato in collaborazione con altri autori, diversi studi utilizzando una pedana posturo-stabilometrica, l’apparato vestibolare è senz’altro quello che influenza maggiormente il controllo posturale. Lo stesso Autore richiama però l’attenzione sulla potenzialità destabilizzante delle patologie stomatognatiche. Chessa e collaboratori, come conclusione di due lavori volti a valutare il rapporto tra disordini cranio cervico mandibolari ed esame baropodometrico e stabilometrico, affermano che è necessario un approccio solistico alla discipline odontostomatologiche per ottenere un risultato terapeutico globale. Lazzari, in uno studio condotto utilizzando l’analisi elettrodiagnostica e l’analisi posturo-stabilometrica.

afferma che esiste una relazione tra occlusione dentale e postura e che in questa relazione il rachide svolge un ruolo importante; conclude però che su questo argomento si sa ancora troppo poco.

IL PARERE DEL FISIATRA

L'osservazione di alcuni Autori che i sistemi che regolano l'apparato stomatognatico e quello posturale sono funzionalmente in relazione ha indotto i clinici a postulare la correlazione tra occlusione e disturbi posturali e soprattutto a ricercare modalità di intervento diagnostico-terapeutico a volte semplicistiche e sicuramente non validate dalla comunità scientifica internazionale (chinesiologia applicata, rulli di cotone, disturbo discendente-ascendente ecc.). Negli ultimi vent'anni questi argomenti hanno guadagnato un grande impatto sociale, anche perché sono stati affrontati largamente dai mass media. Quindi un numero crescente di pazienti che lamentano sintomatologie prevalentemente dolorose a carico di vari elementi (cefalee, lombalgie) viene indirizzato a trattamenti concomitanti posturali e occlusali. Anche se ci sono alcune evidenze della relazione tra occlusione e postura, possiamo ragionevolmente che questa si limiti al tratto cervicale della colonna e che inevitabilmente tenda a scomparire quando si scende in direzione cranio-caudale. La medicina fisica e riabilitativa si occupa della diagnostica e del trattamento delle sindromi disfunzionali a carico del distretto cervicocraniale (cefalee, acufeni, vertigini, cervicalgie) attraverso gli strumenti che le sono propri: seineiotica manuale", trattamenti locali di mobilizzazione, massoterapia, rnanipolazione vertebrale, esercizi posturali, terapia fisica, biofeedback. Ultimamente una particolare attenzione viene data alla componente psicosociale e i lavori evidenziano che i sintomi sono collegati a condizioni di stress e depressione, a somatizzazione, scadente percezione dello stato lavorativo, sociale, di salute e di vita. La somministrazione di semplici test, come il Minesota Multiphasic Persotiality Inventory (MMPI) o la Hamilton Anxiety Rating Scale, deve rientrare nella pratica comune per la diagnostica dei tratti della personalità del paziente disfunzionale. Allo stato attuale, sulla base della revisione della letteratura, non è consigliabile trattare uno squilibrio posturale attraverso un trattamento occlusale e o viceversa, particolarmente se le modalità terapeutiche sono irreversibili.
Risulta pertanto più prudente intervenire sulle diverse problematiche in base alle competenze specifiche (patologiche, fisiatriche) , auspicando un intervento di tipo interdisciplinare che quindi non si limiti a realizzare una semplice somma di interventi (gnatologo+psicologo+fisiatra), ma un prodotto degli stessi. L'azione combinata di interventi spesso porta alla soluzione dei problemi anche in distretti molto lontani, ma questo non deve indurre a sostenere l'esistenza di una relazione. È legittimo chiedersi se la lombalgia possa dipendere dalla malocclusione o se un trattamento ortodontico possa condizionare la postura di un soggetto, ma la risposta, a tutt'oggi, non esiste. E estremamente complicato e pericoloso (implicazioni di responsabilità medico-legale) attribuire a una componente o d'altra la responsabilità eziologica del disturbo. La tutela della salute si basa sempre più su linee guida, sulla medicina basata sull'evidenza e anche sull'esperienza di autorevoli esperti, ma sicuramente non su esperienze che appartengono più alla medicina non convenzionale che a quella ufficiale.

CONCLUSIONI

I dati della letteratura scientifica, riferibili a lavori condotti in modo rigoroso sulle correlazioni funzionali fra postura e sistema stornatognatico sono scarsi e spesso discordanti. Ciò è dovuto probabilmente alla non uniformità dei materiali e dei metodi di studio utilizzati. Appare abbastanza uniforme il parere dei vari Autori sul fatto che il sistema muscolo-scheletrico masticatorio sia coinvolto anatomicamente e funzionalrnente nella regolazione della posizione della testa nello spazio e che, di conseguenza, una sua normalità funzionale sia indispensabile per una fisiologica attività di regolazione dei recettori visivi, vestibolari e propriocettivi del collo, e per permettere una corretto orientamento posturale del corpo nello spazio. Sarebbe logico dunque considerare il sistema cranio-cervico-mandibolare un tutt'uno anatomo-funzionale. Appaiono più discordanti invece i pareri dei vari Autori su influenze reciproche dirette, cosiddette discendenti e ascendenti, fra sistema stomatognatico e appoggio podalico, che influenzino direttamente la postura del corpo, considerando che la regione cervicale, assai complessa dinamicamente e ricca di recettori propriocettivi, dovrebbe farsi carico di neutralizzare queste eventuali influenze. L'esperienza dei vari Autori consiglia comunque, sia dal punto di vista della ricerca che dal punto di vista della clinica, una sempre più stretta collaborazione interdisciplinare fra i dentisti e gli specialisti di altre discipline mediche che si occupano di postura.